U junu ove godine prezentirani su vrlo zanimljivi nalazi istraživanja „Analiza stanja integriteta u procesima dostupnosti lijekova u BiH“, na istoimenoj Tematskoj konferenciji koju je organizovala kompanija Net Consulting d.o.o. u Sarajevu, a u okviru Healthcare Integrity inicijative. Na tematskoj konferenciji učestvovao je veliki broja predstavnika zdravstvenog sektora u BiH: ministarstava zdravstva, zavoda zdravstvenog osiguranja, ljekarskih i farmaceutskih komora, udruženja pacijenata, farmaceutske industrije i dr., kao i predstavnika međunarodnih institucija. Inače, zdravstveni sektor je već duže vrijeme u žiži javnosti u BiH.

O problemima zdravstva uglavnom govore zdravstveni radnici i pacijenti, te političari čije su nadležnosti vezane za zdravstvo. Teme su odveć poznate: nedostatak lijekova, nedostatak stručnog osoblja u javnom zdravstvu, duge liste čekanja, humantirani telefoni za liječenje u inostranstvu i slično, te konstantni alibi: nedostatak finansija u zdravstvenom sistemu. Ovo je prvi put da je sistem zdravstva u BiH, tačnije segment dostupnosti lijekova, sagledan iz nešto drugačijeg ugla, kroz prizmu savremenih standarda integriteta, čiji je izostanak skriveni uzročnik većine pobrojanih problema – kako sugerišu nalazi Analize.

BOJAN BAJIĆ, direktor konsutlatntske kuće Net Consulting: BiH je procentualno, gledajući učešće potrošnje za zdravstvo u BDP-u, veliki zdravstveni potrošač s preko 10% BDP-a (u rangu s razvijenim zapadnim zemljama), ali u apsolutnim iznosima izdvajanja po glavi pacijenta su vrlo mala, što najbolje govori o tome koliko smo siromašna zemlja. Poređenja radi, Hrvatska za lijekove izdvaja duplo više po glavi stanovnika, Njemačka tri puta više, Francuska čak pet puta više, dok se cijene lijekova znatno ne razlikuju kod nas i kod njih, a zdravstveno stanje stanovništva je bolje nego kod nas

Šta su ciljevi Healthcare Integrity inicijative i šta nam poručuju glavni nalazi Analize pojašnjava Bojan Bajić, direktor konsutlatntske kuće Net Consulting d.o.o. iz Sarajeva, čiji konsultantski tim potpisuje ovaj dokument.

ANALIZA INTEGRITETA U OBLASI LIJEKOVA – ŠTA TO ZNAČI: Zdravstveni sektor u svakoj zemlji – a posebno segment lijekova – ima ogroman značaj, prvenstveno zbog direktnog utjecaja na zdravlje i živote građana, a potom i zbog njegovog značajnog učešća u GDP-u i javnoj potrošnji. Primjera radi, u BiH se godišnje prometuje gotovo 700 miliona KM lijekova i to je druga najveća stavka u zdravstvenoj potrošnji, odmah iza plata za uposleno osoblje u zdravstvu, medicinsko i administrativno.

Stoga se u zemljama razvijenog svijeta zdravstveni sektor konstantno analizira iz brojnih uglova, posebno ekonomskog. Jeste, ovo je prva analiza ove vrste u BiH. Bilo je nekih istraživanja pojedinih segmenata i procesa zdravstva, ali ovakve sveobuhvatne analize stanja integriteta čitavog toka dostupnosti lijekova, od njihove registracije i ulaska na tržište pa sve do dolaska do pacijenta, a iz ugla standarda integriteta: postojanja rizika za sukob interesa, velikih diskrecionih prava rukovodilaca, opće transparentnosti procesa, učešća struke i korisnika u procesima odlučivanja, (ne)postojanje mehanizama za suzbijanje rizika od nastanka nepravilnosti i kontrolu poslovanja i td. – takvog istraživanja nije bilo.

TRI FAZE ANALIZE - ZAŠTO: Dozvolite da samo ukratko pojasnim, naša firma Net Consulting – čiji je konsultantski tim pripremio ovaj dokument -  specijalizirana je u oblasti u svijetu poznate kao Compliance and Ethics – usklađenosti poslovanja s propisanim normama, poslovnom etikom i standardima integriteta. Tri su polja u kojima primarno djelujemo: krupna infrastruktura, finansijski sektor i zdravstvo.

Upravo iz oblasti zdravstva je i potekla profesija kojom se mi bavimo, jer je riječ o osjetljivoj oblasti, značajnoj a podložnoj nepravilnostima. Temeljem tog slijeda, Net Consulting je pokrenuo Healthcare Integrity inicijativu u BiH, između ostalog i s ciljem da se standardi integriteta pojačano uvode na tržište, posebno tržište lijekova. Proces je baziran na najboljim svjetskim praksama kolektivnih akcija za unapređenje standarda integriteta (World Bank, The Basel Institute B20 Hub, M&B 2013 i dr.),.

A sad da se vratim na vaše pitanje. Izrada analize imala je tri faze. U prvoj fazi, koja je počela početkom ove godine, proveli smo vrlo detaljno desk-istraživanje, analizirali smo javno dostupne dokumente releavantne za temu, po ključnim procesima: registracije lijekova (puštanje u promet), selekcije lijekova za javno finansiranje (liste lijekova), javne nabavke lijekova, oglašavanje lijekova stručnoj javnosti (ljekarima), propisivanje lijekova, cijene lijekova i td.  Koristili smo više od 150 izvora.

U drugoj fazi obavili smo desetine sastanaka u zdravstvenim institucijama, ljekarskim i farmaceutskim komorama, zavodima zdravstvenog osiguranja, udruženjima pacijenata, međunarodnim zdravstvenim organizacijama i dr., a potom sazvali i tematsku konferenciju s više od 40 učesnika iz predmetnih institucija i organizacija. Željeli smo uključiti što veći broj učesnika iz nadležnih javnih institucija, međunarodnih kuća, udruženja pacijenata i privatnih kompanija, da daju svoje komentare na nalaze Analize i dopune je svojim saznanjima, podacima i preporukama. Nalazi naše Analize nakon konferencije dopunjeni su i pojačani komentarima učesnika koje su imali tokom zajedničke diskusije.

Treća faza bila je slanje dokumenta na više od 50 adresa zainteresovanih institucija, udruženja i međunarodnih organizacija da nam dostave pisane komentare na Analizu – sve pristigle komentare smo uvrstili u dokument. Analizu smo prošlog mjeseca finalizirali,sada je dostupna javnosti i na našem i na engleskom jeziku, zbog velike zainteresovanosti i međunarodnih aktera u BiH za ovu temu.

Ovom prilikom želim zahvaliti kompaniji ROCHE d.o.o. – ROCHE Ltd. koja je podržala izradu analize i prepoznala da je oblast compliance i poslovne etike, koju po vrlo visokim standardima njeguje i ova švicarska kompanija, od izuzetnog značaja za funkcionisanje zdravstvenog sistema u BiH uopšte, a posebno u segmentu dostupnosti lijekova.

FINANSIRANJE ZDRAVSTVA U BIH – ŠTA NE VALJA: Već sam spomenuo obim i značaj zdravstvene potrošnje i potrošnje lijekova za BiH. Takav uvod je bio neizostavan zbog jasnog razumijevanja teme, jer pitanje integriteta počinje već od planiranja i prikupljanja sredstava za zdravstvo i projekcije zdravstvene potrošnje. Zdravstvo, prije svega, košta, i to sve više i više, ta se činjenica mora uvažavati.

Ilustracije radi, za samo jednu godinu dana zdravstvena potrošnja u BiH je porasla za 165 miliona KM, u 2014. godini u odnosu na 2013. godinu, a potrošnja lijekova je u periodu 2009 – 2015 porasla za više od 130 miliona KM. Nismo se ograničili samo na finansiranje zdravstva u BiH, uradili smo, smatram, vrlo kvalitetnu komparaciju sa zdravstvenom potrošnjom u zemljama regiona, Evrope i SAD-a, u kojima također zdravstvena potrošnja raste, ali je ozbiljnim reformama uspijevaju staviti pod kontrolu.

BiH je procentualno, gledajući učešće potrošnje za zdravstvo u BDP-u, veliki zdravstveni potrošač s preko 10% BDP-a (u rangu s razvijenim zapadnim zemljama), ali u apsolutnim iznosima izdvajanja po glavi pacijenta su vrlo mala, što najbolje govori o tome koliko smo siromašna zemlja. Poređenja radi, Hrvatska za lijekove izdvaja duplo više po glavi stanovnika, Njemačka tri puta više, Francuska čak pet puta više, dok se cijene lijekova znatno ne razlikuju kod nas i kod njih, a zdravstveno stanje stanovništva je bolje nego kod nas.

KAKO ZAUSTAVITI RAST ZDRAVSTVENE POTROŠNJE: Odgovor na to pitanje nije jednostavan. Finansijski problemi u bh. zdravstvu su veliki, prihodi već godinama ne pokrivaju sve veću zdravstvenu potrošnju, a takva situacija ima svoje uzroke. Evidentirana su ogromna dugovanja prema zdravstvenom sektoru, u čemu prednjači javni sektor, i vlade i javna preduzeća i ustanove, a brzi rast zdravstvene potrošnje ne prati rast novozaposlenih u privredi koji bi iz obaveznih doprinosa na plate punili zdravstvene fondove.

S druge strane, analizirali smo uzroke rasta zdravstvene potrošnje, gdje smo došli do preliminarnih zaključaka da su glavni razlozi rast broja osoblja u zdravstvenom sektoru i veća potrošnja lijekova, a da minimalan utjecaj imaju zdravstvene usluge i investicije u zdravstvo, koje čak bilježe i pad. Da pojasnim, kada govorimo o rastu broja osoblja u zdravstvu, ono je neminovno jer se broj oboljelih pacijenata povećava, ali problem predstavlja visok procenat zastupljenosti nemedicinskog (administrativnog i sl.) kadra od gotovo 30%. Kad je riječ o povećanju potrošnje lijekova, uzrok smo uvidjeli u brzom starenju bh. stanovništva – starosna dob u BiH se od 1981. godine do danas povećala s 29,5 godina na preko 40 – a starije stanovništvo je prirodno znatno veći potrošač lijekova od mladog stanovništva, čak i do devet puta.

S obzirom na to starenje i povećanje broja pacijenata, a što bi trebala pratiti adekvatna zdravstvena njega, teško je govoriti o mogućnosti zaustavljanja rasta zdravstvene potrošnje, izuzev pokušaja utjecaja dugoročnim strategijama za poboljšanje stope nateliteta, za usporavanje odlaska mladog stanovništva iz zemlje, programima prevencije i promocije zdravog načina života i sl. Ali to može dati rezultate dugoročno.

Kratkoročno, moraju se iznaći nove mogućnosti finansiranja zdravstva, nova zapošljavanja i novi zdravstveni osiguranici koji uplaćuju u fondove, izdvajanje iz postojećih akciza na duhan i alkohol – pa i novih akciza s preciznim planovima i garancijom utroška - , zatim racionalizacija boljom PDV-politikom prema lijekovima, te racionalizacija i preraspodjela troškova zdravstvene potrošnje, posebno u segmentu smanjivanja prevelikog broja nemedicinskog osoblja u zdravstvu, kao i u potrošnji lijekova.

(NE)DOSTUPNOST LIJEKOVA – U ČEMU JE PROBLEM: Ključni nalaz – uz konstantni problem finansiranja zdravstva i dugovanja prema zdravstvenim fondovima –  koji se provlači kroz gotovo sve procese jeste evidentna nedovoljna transparentnost, počevši od procedura izbora članstva u komisijama za lijekove na svim nivoima vlasti, tj. nedovoljno jasnih i nepreciznih kriterija njihovog imenovanja, nedovoljno transparentnih konkursa, nepostojanja javnih podataka o njima i njihovom radu, nepostojanja javnih informacija o broju održanih sjednica, zapisnika i rezultata tih sjednica i td.

Također, postoje slabosti u postojećim regulativama, od konfuznih definicija sukoba interesa koje ne tretiraju jednako sve aktere čak jedne iste institucije, zatim u regulativi koja tretira uvoz lijekova koja nisu dobila dozvolu za stavljanje u promet, do diskrecionih prava rukovodilaca u odobravanju takvog uvoza ili predlaganju lijeka za javno finansiranje. Takvi nedostaci u regulativi povećavaju rizik da nestručnost koja se može provući u tijela odluke utiče na kvalitet lijekova koje ulaze na bh.tržište i koje konzumiraju pacijenti.

Postoje problemi i u procesu javnih nabavki, gdje ne postoji dobro razvijen mehanizam sankcionisanja za nepoštivanje ugovornih obaveza, pa se dešava da se nude preniske cijene, bez garancija isporuke lijekova od strane ponuđača, što uzrokuje recimo povremene nedostatke citostatika – dakle, ugrožavanje najteže oboljelih pacijenata. Imamo evidentan problem i u nedostatku sistema oglašavanja lijekova stručnoj javnosti, pa se zbog neuređenosti tih procesa često i osnovano i neosnovano spočitava utjecaj pojedinih farmaceutskih kompanija na pojedine ljekare, što budi nepovjerenje i kod samih pacijenata. Odnedavno su se inovativni proizvođači lijekova u BiH samoregulisali kroz donošenje svog etičkog kodeksa o oglašavanju lijekova kao i odnosa s pacijentima, ali nedostaje državni akt kojim bi se obuhvatila cjelokupna farmaceutska industrija u BiH. Uz to, inspekcijski kapaciteti državne Agencije za lijekove su vrlo slabi, postoje samo tri inspektora koji ni teoretski ne mogu izvršiti potrebne kontrole, a Agencija nema tu institucionalnu samostalnost da može uposliti nove inspekcijske stručnjake.

I još bih samo jedan problem naglasio, jer premalo je prostora da se pobroji sve šta su nalazi pokazali, a to je pitanje koje se odnosi na propisivanje lijekova, a koje je „isplivalo“ tokom diskusije na tematskoj konferenciji – riječ je o polipragmaziji, nepotrebnoj istovremenoj upotrebi više lijekova, ne vodeći računa o međudjelovanju tih kombinacija i nus-pojavama, što je prisutna praksa u BiH zbog izostanka precizne koordinacije između ljekara porodične medicine i specijalista. Ta polipragmazija je vrlo opasna, kako je rečeno na Konferenciji, riječ o jednom od pet vodećih uzroka smrtnosti u Americi, a kod nas nedostaju mehanizmi praćenja i kontrole te prakse.

REFORMA ZDRAVSTVA – KOLIKO NAM VREMENA TREBA: Ove probleme, koliko god krupni bili, treba ih posmatrati kao izazove, ali s kojima se mora vrlo brzo suočiti. Neki od njih se mogu riješiti vrlo brzo, poput uspostavljanja standarda transparentnosti i stručnosti u procesima biranja ljudi u komisije za registraciju i selekciju lijekova za javno finansiranje, kao recimo i regulacija oblasti oglašavanja lijekova. Za neke treba malo više vremena, poput pronalaska boljeg rješenja za koncept javnih nabavki lijekova.

Najveći izazov, i njemu zaista treba pristupati strateški i vrlo ozbiljno, jeste pronalazak adekvatnih rješenja za održivo finansiranje zdravstva, ne samo iznalaženje novih izvora finansiranja ili preusmjeravanje postojećih, već prvenstveno racionalizaciju rashodovne strane, da bi se mogli finansirati realni prioriteti. Koncept finansiranja zdravstva iz obaveznog zdravstvenog osiguranja (Bizmarkov) je iscrpljen, jer BiH ima mali broj zaposlenih zdravstvenih osiguranika, a brzo povećanje zdravstvenih troškova.

S druge strane, prelazak na budžetsko finansiranje zdravstva (Beveridž) koje se predlaže čak i u nekim reformskim aktima je podložan riziku, jer već imamo ogromna dugovanja vlada i javnih preduzeća i ustanova prem zdravstvenom sistemu, nemamo garancije da to može funkcionisati.

Neshvatljivo je da već postojeće akcize na duhan i alkohol u BiH – koje se i uvode zbog toga što su alkohol i duhan uzročnici brojnih oboljenja, posebno karcinoma, a time i troškova za njihovo liječenje – nikako nisu usmjerena u zdravstvo. U Hrvatskoj se 32% akciza na duhan usmjerava na zdravstvo. Udruženja pacijenata u BiH su izračunala da je izdvajanje samo 6,2% postojećih akciza na duhan dovoljno za potrebe liječenja svih onkoloških pacijenata. Za rješenje ovih velikih probleme u zdravstvu i dostupnosti lijekova, pored potlitičke volje, potreban je zajednički rad svih relevantnih aktera, jer oblast je kompleksna i zahtjeva sagledavanje i rješenja iz više uglova.

KONKRETNI KORACI KA RJEŠENJU: Već su se iskristalisali ključni procesi i ključna pitanja koja iziskuju intervencije, pobrojao sam ih. Veliki broj aktera iz zdravstva, vidjeli ste, kroz učešće u diskusijama i unapređenju dokumenta Analize pokazao je interes da učestvuje u unapređenju predmetnih procesa, na čemu im se ovom prilikom javno zahvaljujem. Ti ljudi su najbolji poznavaoci svih prilika u zdravstvu i segmentu lijekova, i zasigurno mogu ponuditi dobra detaljna rješenja.

Mi smo otvorili proces, bili smo maksimalno otvoreni i njegovali inkluzivan pristup, uključivši sve zainteresirane strane. Dali smo svoj doprinos kroz organizaciju javne diskusije i izradu dokumenta koji može biti dobra argumentacijska platforma s koje se kreće u ovu svojevrsnu reformu. I u narednom peridu ostajemo otvoreni da doprinesemo reformi kroz organizacijsku pomoć i našu ekspertizu u unapređenju standarda integriteta, te doprinos u izgradnji institucionalnih rješenja. Ta rješenja bi se trebala napraviti što prije – kapaciteta za njihovu pripremu ne manjka, u to smo se uvjerili kroz ovaj proces - i naći na stolu pred donosiocima odluka.

Zbog situacije u kojem zdravstvo jeste, jer vremena za ozdravljenje zdravstva i dostupnost lijekova je sve manje, želimo vjerovati da politička volja ne bi smjela doći pod znak pitanja.

Analizu stanja integriteta u procesima dostupnosti lijekova u BiH možete preuzeti ovdje.

(DEPO PORTAL/BLIN MAGAZIN/ad)